Evaluez la qualité de votre sommeil

Comment se passe vos nuits ?

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Votre prénom :

1. Sur une échelle de 1 à 5, comment évalueriez-vous la qualité globale de votre sommeil ces 2 dernières semaines ?

2. En moyenne, combien d’heures dormez-vous par nuit ?

3. Avez-vous des difficultés à vous endormir (plus de 30 min) ?

4. Vous réveillez-vous la nuit ou très tôt le matin sans pouvoir vous rendormir ?

5. À quel point vous sentez-vous reposé(e) au réveil ?

6. Ressentez-vous une somnolence ou des « coups de barre » dans la journée ?

7. Vous arrive-t-il de faire des siestes non prévues ou de vous endormir involontairement dans la journée ?

8. Ressentez-vous du stress ou de l’anxiété le soir avant de dormir ?

9. Utilisez-vous des écrans dans l’heure avant de dormir ?

10. Faites-vous de l’activité physique ?

11. Votre chambre est-elle suffisamment sombre et calme la nuit ?

12. Dormez-vous avec une personne qui perturbe parfois votre sommeil ?

13. Consommez-vous du café, thé, sodas ou alcool après 17h ?

14. Vous levez-vous pour aller aux toilettes la nuit ?

15. Avez-vous des symptômes de jambes qui bougent, crampes nocturnes, impatiences ?

16. Avez-vous des ronflements ou des pauses respiratoires observées ?

17. Avez-vous déjà souffert d’insomnie diagnostiquée ou pensez-vous en souffrir ?

18. Quel est votre principal objectif pour améliorer votre sommeil ?

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